Nevralgie e algie cranio-facciali 

Alcune forme di dolore cranio-facciale, quando cronico (durata prolungata) e resistente alle terapie farmacologiche (non responsivo o divenuto resistente dopo iniziale risposta), possono essere curate con tecniche neurochirurgiche: 

• microchirurgia: tecnica neurochirurgica che tramite un’apertura del cranio (craniotomia) consente di decomprimere il nervo;
• radiochirurgia: la gamma knife è una tecnica inventata da un neurochirurgo svedese negli anni 60 per poter raggiungere a cranio chiuso aree piccole e profonde all’interno del cranio e colpirle in modo estremamente preciso con le radiazioni;
• neuromodulazione: attraverso la stimolazione elettrica di un nervo (stimolazione periferica ) o di aree cerebrali (stimolazione cerebrale profonda) si induce una modifica funzionale, ovvero reversibile, dell’area stimolata e del circuito cerebrale ad esso connesso.

Le forme di dolore facciale trattate sono:

• nevralgia trigeminale 
• nevralgia glossofaringea 
• nevralgia di Arnold o nevralgia occipitale
• neuropatia trigeminale 
• cefalea a grappolo / cefalee autonomiche.

Neuropatia trigeminale

La neuropatia trigeminale è una sindrome dolorosa conseguente ad un danno del nervo.

Le cause più frequenti sono: infezioni da Herpes Zooster (neuropatia acuta e post-erpetica), traumi, procedure chirurgiche o odontoiatriche, processi espansivi (neoplasia, infezioni, infiammazioni, malformazioni vascolari) del seno cavernoso, angolo ponto-cerebellare, rocca petrosa, seni paranasali, fossa infratemporale, pterigopalatina e parotite.

Il dolore è continuo, riferito generalmente come un bruciore nel territorio trigeminale. Si associano spesso sensazione di formicolio sulla cute, in assenza di stimolo (parestesie) o in presenza di stimolo (disestesia). Frequentemente c’è una riduzione della sensibilità tattile (ipo/anestesia). La stimolazione tattile leggera può provocare delle sensazioni strane, più intense (iperestesia) oppure dolorose (allodinia). Una stimolazione dolorosa lieve può essere avvertita come molto intensa (iperalgesia). 

La diagnosi è complessa e richiede spesso, oltre che un esame neurologico della funzione sensitiva e motoria trigeminale, degli esami neurofisiologici e neuroradiologici.

Il trattamento farmacologico è diverso rispetto a quello della nevralgia trigeminale e generalmente I pazienti vengono seguiti da specialisti nella terapia del dolore perchè si utilizza una combinazione di farmaci.

Quando i farmaci hanno effetti collaterali o controindicazioni e il dolore è invalidante, alterando in modo significativo le normali attività quotidiane, alcuni pazienti possono essere trattati mediante talamotomia oppure mediante impianto di uno stimolatore periferico o spinale (cervicale). Tuttavia le tecniche di neuromodulazione (stimolatore periferico o spinale) hanno dimostrato un’efficacia limitata e sono gravate da complicanze legate al device impiantato.

Talamotomia mediante Gamma knife 

• Dopo valutazione multidisciplinare con neurologo e neuropsicologo il paziente candidato a talamotomia con gamma knife esegue una RM encefalo su apparecchio ad alta intensità (3 Tesla) qualche settimana prima del trattamento.
• Il trattamento viene eseguito con paziente sveglio perchè il trattamento è indolore.
• Non è necessario sospendere terapie domiciliari in atto.
• Il giorno del trattamento il paziente viene ricoverato alle ore 7.30.
• Viene posizionato un accesso venoso per la somministrazione di farmaci.
• Viene posizionato il casco stereotassico di Leksell, un sistema che serve per localizzare il target delle radiazioni e per impedire il movimento della testa durante il trattamento. 
• Per fissare il casco alla testa del paziente si effettuano 4 punture, due sulla fronte e due in regione parieto-occipitale, per iniettare anestetico locale (in questa fase è possibile effettuare una leggera sedazione).

• Con il casco il paziente esegue una RM encefalo.
• Pianificazione del trattamento.
• Il paziente viene posizionato nella sala gamma knife; il casco viene fissato al lettino scorrevole della macchina e quindi può iniziare il trattamento quando le porte si chiudono. Il paziente può comunicare con il personale all’esterno della stanza tramite microfono e videocamera.
• Il trattamento dura qualche ora.
• Al termine del trattamento viene rimosso il casco stereotassico e il paziente può essere dimesso dopo qualche ora.

La talamotomia bilaterale può essere indicata nel trattamento del dolore neuropatico della faccia. L’efficacia non è immediate, ma dopo circa 3-6 mesi la metà dei pazienti ha una riduzione del dolore >50% o diminuisce l’assunzione dei farmaci. 

Non è purtroppo una tecnica sempre efficace ma non sono descritti effetti collaterali gravi né peggioramento della sintomatologia dolorosa.