Disturbi del movimento

Alcuni disturbi del movimento, come la malattia di Parkinson, il tremore essenziale e la distonia, in fasi avanzate possono essere trattate mediante le seguenti tecniche neurochirurgiche:

• neuromodulazione: attraverso la stimolazione elettrica di aree cerebrali profonde si induce una modifica funzionale, ovvero reversibile, dell’area stimolata e del circuito cerebrale ad esso connesso.
• radiochirurgia: la gamma knife è una tecnica inventata da un neurochirurgo svedese negli anni 60 per poter raggiungere a cranio chiuso aree piccole e profonde all’interno del cervello e colpirle in modo estremamente preciso con le radiazioni; una piccola lesione in determinate aree profonde può portare ad un miglioramento di alcuni disturbi del movimento.

L’indicazione a questo tipo di trattamenti neurochirurgici viene generalmente suggerita dal neurologo curante e valutata nell’ambito di un team multidisciplinare.

Stimolazione cerebrale profonda

La stimolazione cerebrale profonda o deep brain stimulation (DBS) è una tecnica neurochirurgica stereotassica che consiste ne posizionamento di uno o due elettrodi (impianto mono o bilaterale) a livello dei gangli della base. Gli elettrodi sono collegati tramite delle estensioni ad una batteria alloggiata in una tasca sottocutanea, generalmente in sede sotto-claveare destra. La batteria può essere ricaricabile, e quindi a frequenza settimanale (1 o due volte per settimana) dovrà essere ricaricata dal paziente tramite un sistema esterno, oppure non ricaricabile. In quest’ultimo caso andrà sostituita ad esaurimento tramite un piccolo intervento in anestesia locale.

I target più utilizzati sono il nucleo subtalamico (STN), il Globo pallido interno (Gpi) e il Nucleo talamico ventrale intermedio (Vim). Il target viene identificato mediante coordinate standard (target indiretto) o tramite la visualizzazione di strutture anatomiche (target diretto) utilizzando la RM ad alto campo e la trattografia.

Procedura per intervento di stimolazione cerebrale profonda

Effettuata una valutazione neurochirurgica e neurologica, generalmente durante un breve ricovero per completare test e prove cliniche, il paziente candidato all’intervento svolge uno studio di risonanza magnetica encefalo con mdc ad alto campo (3 Tesla) alcune settimane prima; rientrano negli esami preoperatori anche Rx torace, elettrocardiogramma, valutazione anestesiologica (non necessariamente eseguiti lo stesso giorno della RM). Il giorno prima dell’intervento il paziente viene ricoverato in neurochirurgia e generalmente viene sospesa la terapia farmacologica. 

L’intervento potrà essere eseguito in anestesia generale o in sedazione. La scelta viene effettuata nei colloqui precedenti insieme al paziente, dal neurologo e dal neurochirurgo, in base a considerazioni cliniche e tecniche come il tipo di target. In entrambe i casi durante l’intervento verrà effettuata un monitoraggio neurofisiologico tramite registrazione con micro-cateteri (MER) dell’attività neuronale o dei potenziali d’azione locali a livello dei gangli della base. Nel caso di intervento a paziente sveglio, una volta sospesa la sedazione utilizzata durante la prima fase dell’intervento, sarà anche possibile testare l’effetto clinico e eventuali effetti collaterali della stimolazione con micro-cateteri. Se il paziente è in anestesia generale sarà possibile comunque effettuare una stimolazione con l’elettrodo definitivo per testare eventuali effetti collaterali.

Fasi dell’intervento:

• Il giorno dell’intervento la testa del paziente viene rasata e viene posizionata una via endovenosa per la somministrazione di farmaci sedativi/anestesia generale. Viene anche posizionato catetere vescicale.
• La cute della fronte e dell’occipite viene detersa con soluzione antisettica (clorexidina 2%) e un anestetico locale viene iniettato in 4 punti dove viene fissato il casco stereotassico. 
• Dopo che il casco è fissato, il paziente viene sottoposto ad una TC intraoperatoria o ad una RM encefalo (in tal caso è necessario il trasferimento in sala di risonanza magnetica). 
• Le immagini ottenute vengono fuse con la pianificazione effettuata i giorni precedenti e quindi si procede all’intervento chirurgico posizionando l’arco stereotassico di Leksell.

• Si esegue una piccola incisione cutanea in regione frontale, un foro di circa 1 cm nel cranio secondo le coordinate, e quindi, incisa la dura madre, si procede con l’inserimento di micro-cateteri (da 1 a 5, più generalmente 3). Sospesa la sedazione si esegue la micro-registrazione e successivamente la micro-stimolazione, se l’intervento non è in anestesia generale: al paziente verranno fatti eseguire degli esercizi e verranno effettuate delle valutazioni dal neurologo in modo da testare l’efficacia ed eventuali effetti collaterali dei differenti micro-elettrodi.
• Identificato il target si introduce l’elettrodo definitivo. Può essere fatta una prova di stimolazione (macro-stimolazione) per testare alcuni effetti collaterali anche se il paziente è in anestesia generale. 
• Eseguito controllo radiologico si fissa l’elettrodo e si posiziona in una una tasca sottocutanea. La ferita viene suturata.
• La procedura si ripete dall’altro lato.
• Si esegue una TC stereotassica intraoperatoria e quindi si rimuove il casco stereotassico. 

• Se il paziente è sedato da questa fase si procede in anestesia generale. Viene effettuata una tasca sottocutanea in regione sotto-claveare destra per alloggiare la batteria e si procede alla tunnellizzazione degli elettrodi a livello sottocutaneo nel collo. Viene connesso tutto il sistema verificando il corretto funzionamento e integrità.
• Sospesa l’anestesia generale il paziente viene trasferito in recovery room e poi nella stanza di degenza.

I primi giorni dopo l’intervento il sistema di stimolazione rimane spento. L’accensione viene effettuata generalmente dopo una o due settimane, ma viene valutato in modo specifico in base del quadro clinico. La degenza dura 4-8 giorni, a seconda di quando viene accesso lo stimolatore. Può anche essere riprogrammato un ricovero successivo per l’accensione dello stimolatore. 

Il giorno dell’accensione per il settaggio dei parametri di stimolazione è necessario che il paziente sia senza terapia farmacologica; questa fase può durare qualche ora/giorno. I parametri di stimolazione potranno successivamente essere variati e adattati alle condizioni cliniche dal medico, mentre il paziente potrà accendere e spegnere lo stimolatore, o passare da un programma ad un altro come predefinito insieme al medico.

I punti di sutura vengono rimossi dopo circa 8 giorni. I controlli successivi comprendono una valutazione neurochirurgica e l’esecuzione di TC encefalo e verranno comunicati al momento della dimissione (prenotabile come visita neurochirurgica per Parkinson). Il follow-up della patologia di base continuerà con il neurologo di riferimento.

La stimolazione cerebrale profonda, a seconda del target individuato in modo specifico per il paziente, è efficace nel ridurre la terapia dopaminergica, nel controllo del tremore, della rigidità e bradicinesia, nella riduzione delle discinesie e dei periodi di off o delle fluttuazioni. Le principali controindicazioni (una volta giudicata l’idoneità da parte del neurologo) sono: pazienti non collaboranti o con deficit cognitivi, pazienti con anamnesi psichiatrica, gravi comorbilità e età avanzata.  Se il paziente presenta controindicazioni a RM (ad esempio, pacemaker cardiaco non compatibile), il planning può essere effettuato con la TC (controindicazione relativa). 

Le complicanze legate alla procedura chirurgica sono infrequenti e includono infezione del sistema, emorragia intracranica e lesione vascolonervosa a livello del collo. Negli anni ci possono essere problematiche legate al danneggiamento o erosione della cute lungo il decorso dei cavi o della batteria. Ci sono poi delle problematiche legate alla stimolazione che scompaiono allo spegnimento dello stimolatore e che possono essere controllate modificando i parametri della stimolazione. Infine la stimolazione spesso controlla i sintomi più invalidanti che ha il paziente ma non tutte le manifestazioni della malattia né ha un effetto sulla progressione della stessa.

Principali indicazioni:

• Tremore essenziale
• Malattia di Parkinson
• Alcune forme di distonia

Talamotomia mediante gamma knife

Il nucleo ventrale intermedio (Vim) del talamo rappresenta il target terapeutico del trattamento Gamma Knife del tremore nei casi di tremore essenziale, tremore correlato a sclerosi multipla, Parkinson tremorigeno. Questo target viene identificato mediante coordinate standard (target indiretto) e tramite la visualizzazione di strutture anatomiche in prossimità del target come il fascio rubro-dentato (target diretto). Viene somministrata una dose massima di 120–130 Gy utilizzando un collimatore da 4 mm. 

Procedura per talamotomia con Gamma Knife:

Effettuata una valutazione neurochirurgica e neurologica, il paziente svolge uno studio di RM encefalo ad alto campo (3 Tesla) alcune settimane prima del trattamento Gamma Knife.

• Il giorno del trattamento il paziente viene ricoverato alle ore 7.30.
• Il trattamento è indolore quindi si esegue con paziente sveglio.
• Viene posizionata una via endovenosa per la somministrazione di farmaci. 
• La cute della fronte e dell’occipite viene detersa con soluzione antisettica (clorexidina 2%) e un anestetico locale viene iniettato in 4 punti dove viene fissato il casco stereotassico. In questa fase si può avvertire una sensazione di pressione o bruciore, che scompare in pochi minuti, ma è possibile ricevere un farmaco sedativo.

• Dopo che il casco è fissato, il paziente esegue una RM encefalo o una TC. 
• Pianificazione del trattamento.

• Il paziente si accomoda sul lettino scorrevole e il casco viene fissato al lettino. Il lettino entra nell’unità Gamma Knife quando inizia il trattamento. Il paziente ha a disposizione un citofono per comunicare con il personale e sarà controllato mediante un monitor video.
• La durata del trattamento è di circa qualche ora.
• Quando la sessione è finita il casco stereotassico viene rimosso.
• Dopo una fase di osservazione, il paziente viene dimesso. 

Dopo la dimissione, il paziente può ricominciare una vita normale. Per qualche giorno i 4 punti di fissaggio del casco potranno arrossarsi o essere lievemente dolenti; raramente può esserci una tumefazione sottocutanea, che si riassorbe in circa una settimana.

I controlli successivi prevedono una valutazione neurochirurgica (prenotabile come visita neurochirurgica per Parkinson o tremore) e l’esecuzione di RM encefalo; verranno comunicati al momento della dimissione. Il follow-up della patologia di base continuerà con il neurologo di riferimento, infatti altri sintomi come per esempio nella malattia di Parkinson bradicinesia, rigidità, fluttuazioni etc. non rispondono al trattamento di Gamma Knife sul nucleo Vim del talamo. 

Il trattamento Gamma-Knife è efficace sul tremore principalmente degli arti superiori e inferiori ma alcuni pazienti riferiscono beneficio anche sul tremore del capo, del collo e della voce.  I risultati della procedura non sono immediati ma si manifestano a distanza di mesi, mediamente 5 o 6, quindi dopo il trattamento persiste la necessità di assumere la terapia medica sino a indicazione medica. 

Nei 6-12 mesi successivi alla procedura si osserva una riduzione significativa del tremore nel 50-90% dei casi. Tuttavia la remissione del tremore può non essere completa. Gli effetti collaterali possono presentarsi a distanza di 6-12 mesi e sono generalmente transitori (più frequentemente emiparesi, parestesie, disartria e disfagia) e sono riportati in circa il 2% dei pazienti. 

Non ci sono evidenze che il trattamento Gamma Knife aumenti il rischio di sviluppare neoplasie maligne intra o extracraniche. Le uniche controindicazioni sono la gravidanza o pazienti non collaboranti.  Se il paziente presenta controindicazioni a RM (ad esempio, pacemaker cardiaco non compatibile), il planning può essere effettuato con la TC. 

Principali indicazioni

Pazienti affetti da malattia di Parkinson sottotipo “tremor-dominant”

• clinicamente candidabili a trattamento neurochirurgico di stimolazione cerebrale profonda (DBS) ma, con elevato rischio chirurgico o controindicazione a intervento chirurgico per: età, assunzione di terapia anticoagulante o antiaggregante, comorbidità (patologie cardiovascolari, respiratorie, ecc.), portatori di pacemaker, impossibilità ad eseguire frequenti visite di controllo per settaggio dei parametri DBS
• che rifiutano l’impianto DBS
• che non possono effettuare MRgFUS per caratteristiche del cranio
• già sottoposti a DBS ma con tremore refrattario
• con tremore refrattario alla terapia farmacologica, monolaterale (o particolarmente asimmetrico) e compromettente la qualità della vita già nelle fasi precoci di malattia

Pazienti affetti da tremore essenziale o secondario a sclerosi multipla:

• clinicamente candidabili a trattamento neurochirurgico di stimolazione cerebrale profonda (DBS) ma, con elevato rischio chirurgico o controindicazione a intervento chirurgico per: età; assunzione di terapia anticoagulante o antiaggregante; comorbidità (patologie cardiovascolari, respiratorie, ecc.); portatori di pacemaker; impossibilità ad eseguire frequenti visite di controllo per settaggio dei parametri DBS;
• che rifiutano l’impianto DBS
• che non possono effettuare MRgFUS per caratteristiche del cranio

Pubblicazioni

1. Albano L, Basaia S, Emedoli D, Balestrino R, Pompeo E, Barzaghi LR, Castellano A, Falini A, Iannaccone S, Mortini P, Filippi M, Agosta F. Longitudinal brain functional connectivity changes induced by neurosurgical thalamotomy for tremor in Parkinson’s disease: a preliminary study. J Neurol. 2023 Apr 15.
2. Albano L, Emedoli D, Basaia S, Balestrino R, Pompeo E, Barzaghi LR, Iannaccone S, Mortini P, Agosta F, Filippi M. Wearable motion sensors to track tremor changes after radiosurgical thalamotomy. J Neurol. 2022 Aug 20.
3. Volontè MA, Clarizio G, Galantucci S, Scamarcia PG, Cardamone R, Barzaghi LR, Falautano M, Mortini P, Comi G, Filippi M. Long term follow-up in advanced Parkinson’s disease treated with DBS of the subthalamic nucleus. J Neurol. 2021 Feb 17. doi: 10.1007/s00415-021-10430-y. Epub ahead of print. PMID: 33598766