Tumori del sistema nervoso

I tumori del sistema nervoso centrale sono un gruppo eterogeneo di neoplasie del cervello, del midollo spinale o dei nervi. Si distinguono in tumori primari, che originano da cellule del sistema nervoso o dei suoi involucri (meningi), e tumori secondari, che si localizzano a livello del sistema nervoso diffondendosi da tumori in altre aree del corpo (metastasi).

I sintomi dei tumori cerebrali dipendono principalmente dalla localizzazione della neoplasia e sono dovuti all’effetto massa esercitato direttamente dal tumore e/o dall’edema indotto da esso. Possono quindi essere: 

• disturbi neurologici specifici come un difetto visivo o uditivo, difficoltà a parlare, a leggere o a scrivere, a deglutire, perdita di sensibilità o di forza ad un lato del corpo, vertigini, disturbi dell’equilibrio o della coordinazione dei movimenti, difficoltà a camminare, incontinenza urinaria o altri ancora;
• epilessia;
• oppure possono essere disturbi aspecifici ad insorgenza molto lenta, difficilmente riconoscibili, come sonnolenza, difficoltà a concentrarsi, confusione, perdita di interessi e alterazioni del comportamento e dell’emotività. 

In alcuni casi i sintomi possono avere un’evoluzione rapida caratterizzata da insorgenza di cefalea persistente, nausea, vomito seguita da rallentamento ideo-motorio. I tumori del midollo spinale o dei nervi periferici si manifestano con disturbi motori alle gambe o alle braccia, perdita di sensibilità ad una parte del corpo, dolore e formicolii ad una parte del corpo, ritenzione urinaria.

La diagnosi dei tumori del sistema nervoso generalmente avviene dopo comparsa di sintomi neurologi ed esecuzione di un esame radiologico; tuttavia oggigiorno non è infrequente il riscontro incidentale di un tumore cerebrale durante l’esecuzione di un’indagine radiologica, per esempio a seguito di un trauma. La Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) oggi è l’esame di riferimento per la diagnosi dei tumori cerebrali. Permette di identificare il tumore e le strutture anatomiche circostanti, grazie a sequenze standard, con e senza mezzo di contrasto, tra le quali anche l’angioRM, o avanzate come la Diffusion Tensor Imaging (DTI) o trattografia. La spettroscopia, la perfusione o la PET cerebrale aggiungono informazioni sulla natura e l’aggressività del tumore. Anche l’elettroencefalogramma (EEG) in alcuni casi fornisce elementi aggiuntivi per la definizione dell’iter diagnostico e terapeutico.

Il trattamento dei tumori del sistema nervoso può essere differente in base al tipo di tumore, alla sede e alle caratteristiche del paziente (età e presenza di altre patologie). Molto spesso l’asportazione chirurgica (craniotomia) è il trattamento principale. In alcuni casi invece viene effettuata una biopsia per ottenere un esame istologico e poi procedere ad un trattamento radioterapico e/o chemioterapico. 

Molti tumori possono essere trattati con la radiochirurgia (gamma knife), che diversamente dalla chirurgia non prevede l’apertura del cranio né l’asportazione della massa. L’obiettivo della radiochirurgia è quello di bloccare l’aumento di dimensione del tumore e quindi può essere utilizzata in casi selezionati. Chirurgia e radiochirurgia sono due trattamenti alternativi ma non equivalenti. La scelta del trattamento dipende da elementi specifici per ogni singolo caso e dall’esperienza del team, nonché da un approccio interdisciplinare grazie a valutazioni che coinvolgono oltre al neurochirurgo il neuroncologo, neurofisiologo, neuropsicologo, radioterapista e oncologo.

Dopo intervento chirurgico di craniotomia, la degenza è di circa 5-10 giorni ma può essere indicato proseguire un programma di riabilitazione neuromotoria. Nel caso venga effettuata una biopsia stereotassica la degenza è di circa 3 giorni. Dopo gamma knife la degenza è invece di uno o due giorni.

A seconda del tipo di tumore i pazienti vengono seguiti con un programma di controlli ambulatoriali dallo specialista neurochirurgo ma spesso anche dal neuro-oncologo/oncologo e dal radioterapista qualora all’intervento segua la radioterapia e/o la chemioterapia.

Tumori secondari del sistema nervoso

Le metastasi cerebrali sono il tumore cerebrale più frequente dell’adulto. Spesso sono multiple, a livello della giunzione cortico-sottocorticale, e circondate da edema cerebrale che può regredire con la terapia steroidea. Il tumore primitivo può essere del polmone, della mammella, del rene, del colon, o altri ancora come il melanoma. 

Dopo una valutazione multidisciplinare con oncologo e radioterapista viene stabilito il trattamento delle metastasi cerebrali che può essere: 

• chirurgico, 
• radiochirurgico,
• radioterapico. 

La radioterapia si utilizza generalmente sul focolaio chirurgico, quindi dopo l’asportazione chirurgica della metastasi, o nei casi di diffusione leptomeningea, di numero elevato di metastasi cerebrali o di malattia molto avanzata.

Il trattamento chirurgico è l’asportazione della massa tumorale mediante una craniotomia, ovvero l’apertura del cranio e l’identificazione del tumore mediante l’utilizzo di differenti tecniche: l’ecografia intraoperatoria², la neuro-navigazione e l’iniezione intraoperatoria di fluoresceina. Generalmente si adotta in caso di lesioni singole, voluminose e sintomatiche. E’ seguito generalmente da radioterapia o radiochirurgia sul letto operatorio. 

In caso di lesioni multiple il trattamento può essere radiochirurgico, mediante gamma knife, in singola seduta o frazionato in 3 giorni consecutivi su lesioni più voluminose. 

• Il trattamento è indolore e viene eseguito con paziente sveglio.
• Il giorno del trattamento il paziente viene ricoverato alle ore 7.30.
• Viene posizionato un accesso venoso per la somministrazione di farmaci e mezzo di contrasto.
• Viene posizionato sulla testa del paziente il casco stereotassico, un sistema che serve per localizzare il target e per impedire il movimento della testa del paziente.
• Per fissare il casco alla testa del paziente si effettuano 4 punture, due sulla fronte e due in regione parieto-occipitale, per iniettare anestetico locale; in questa fase è possibile somministrare sedativi.

• Con il casco il paziente esegue una RM encefalo con mdc
• Dopo pianificazione del trattamento il paziente viene posizionato nella sala gamma knife; il casco viene fissato al lettino della macchina e quindi può iniziare il trattamento.
• La durata del trattamento è variabile da meno di un’ora a qualche ora.
• Al termine del trattamento viene rimosso il casco stereotassico e il paziente può essere dimesso dopo qualche ora.
• Non bisogna sospendere terapie domiciliari in atto.
• E’ necessario un controllo RM encefalo con mezzo di contrasto periodico ogni 3 mesi.

Il trattamento gamma knife può anche essere effettuato in 3 sedute consecutive o in 2-3 sedute distanziate da 2-3 settimane su lesioni particolarmente grosse in pazienti non candidabili a chirurgia per co-morbilità (trattamento gamma knife staged). 

In alcuni casi è utile un approccio combinato chirurgico e radiochirurgico: se la metastasi è cistica prima si effettua il drenaggio della componete liquida e successivamente si effettua il trattamento gamma knife sul volume tumorale residuo, nettamente ridotto.

Pubblicazioni

1.Gagliardi F, De Domenico P, Snider S, Roncelli F, Pompeo E, Barzaghi LR, Bulotta A, Gregorc V, Lazzari C, Cascinu S, Finocchiaro G, Mortini P. Role of stereotactic radiosurgery for the treatment of brain metastasis in the era of immunotherapy: A systematic review on current evidences and predicting factors. Crit Rev Oncol Hematol. 2021 Sep;165:103431

2.Donofrio CA, Barzaghi LR, Capitanio JF, Cavalli A, Panni P, Snider S, Mortini P: Intraoperative ultrasound appearance of a pancreatic cerebral metastasis: a case report. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurgery 2018 Jul;79(4):337-340

Tumori primari intra-assiali del sistema nervoso 

Tra i tumori primari del sistema nervoso i più diffusi sono i gliomi. Con il termine di glioma si intende un vasto gruppo di neoplasie che si sviluppano nel tessuto cerebrale o nel midollo spinale (sono quindi detti primitivi e intra-assiali) e che generalmente originano dalle cellule gliali. 

Esistono diversi tipi, più o meno aggressivi (secondo la vecchia nomenclatura astrocitoma a basso grado, astrocitoma anaplastico, glioblastoma, oligodendroglioma, etc…). Oggi la classificazione si basa sulle caratteristiche istologiche e sulla presenza o meno di alcune mutazioni molecolari ricercate sul campione prelevato chirurgicamente, tramite una biopsia o una craniotomia. In particolare, la mutazione del gene codificante l’isocitrato deidrogenasi (IDH1 e meno frequentemente IDH2) si riscontra nella maggior parte dei gliomi di basso grado (low grade gliomas o LGG) ed è associata a miglior prognosi, mentre i gliomi che non presentano queste mutazioni (IDH-wildtype) hanno un comportamento più aggressivo. Tra i gliomi IDH-mutati, la delezione cromosomicia 1p e 19q è associata a maggiore chemiosensibilità e all’istotipo oligodendrogliale.  Attualmente il grading, definito sulla base di dati istologici e molecolari, è identificato da un numero arabo riportato dopo la nomenclatura: ad es astrocitoma IDH-mutato grado 2. Il grado è compreso tra 1 e 4, dove 4 rappresenta la forma con caratteristiche più aggressive e prognosi peggiore; Il glioblastoma IDH-wildtype è sempre di grado 4.  

Una forma invece di tumore gliale ben delimitato con una buona prognosi dopo asportazione radicale, generalmente di grado 1, è l’astrocitoma pilocitico.

Ci sono altri tipi di tumori primitivi intra-assiali. Gli ependimomi sono tumori di diverso grading (da 1 a 4) che si sviluppano generalmente a livello dei ventricoli cerebrali, più spesso nel IV ventricolo, o a livello del canale ependimale midollare. Possono diffondersi attraverso il liquor cefalorachidiano. 

I medulloblastomi sono tumori generalmente aggressivi, tipici dell’età pediatrica ma possono presentarsi anche nell’adulto; la sede tipica è la fossa posteriore e possono diffondersi attraverso il liquor cefalorachidiano. 

I linfomi primitivi del sistema nervoso centrale: sono in genere a grandi cellule di tipo B; è necessaria una biopsia stereotassica per la diagnosi mentre il trattamento è per lo più sistemico 

I tumori della regione pineale sono tumori che originano dalla pineale (pinealocitoma e pinealoblastoma) oppure gliomi, germinomi, coriocarcinomi, teratomi, carcinomi embrionari e tumori del sacco vitellino, metastasi o meningiomi. Clinicamente la sindrome di Parinaud è la manifestazione tipica, caratterizzata di paralisi dello sguardo verso l’alto, deficit dell’accomodazione pupillare alla luce e paralisi della convergenza.

Pubblicazioni:

1. Cirillo S, Battistella G, Castellano A, Sanvito F, Iadanza A, Bailo M, Barzaghi RL, Acerno S, Mortini P, Gorno-Tempini ML, Mandelli ML, Falini A. Comparison between inferior frontal gyrus intrinsic connectivity network and verb-generation task fMRI network for presurgical language mapping in healthy controls and in glioma patients. Brain Imaging Behav. 2022 Dec;16(6):2569-2585.
2. Capitanio JF, Donofrio CA, Panni P, Barzaghi LR, Bailo M, Gagliardi F, Mortini P. Microsurgical endoportal MRI/US-navigated approach for the resection of large intraventricular tumours: a 20-consecutive patients case series. Br J Neurosurg. 2021 Oct;35(5):570-577. doi: 10.1080/02688697.2021.1918632. Epub 2021 Aug 5. PMID: 34348546.
3. Piloni M, Gagliardi F, Bailo M, Barzaghi LR, Caputy AJ, Mortini P. Endoscope-Assisted Neuroportal Transcerebellar Approach to the Fourth Ventricle: An Anatomical Study. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2021 Mar 9. 
4. Gagliardi F, Piloni M, Bailo M, Gragnaniello C, Boari N, Donofrio CA, Barzaghi LR, Capitanio JF, Caputy AJ, Mortini P. Anatomic Study on Neuroendoportal Transcortical Approach to Lateral Ventricles. World Neurosurg. 2019 Nov;131:e255-e264

Tumori primari extra-assiali del sistema nervoso 

I meningiomi sono la forma più diffusa di neoplasie extra-assiali primitive. Originano da cellule aracnoidali e crescono dagli involucri meningei verso il cervello o il midollo spinale, comprimendolo. Istologicamente ci sono molteplici istotipi e 3 gradi: più del 90% dei meningiomi sono di grado 1 e hanno un comportamento benigno, ma localmente possono essere invasivi ed estendersi all’osso, infiltrare i seni venosi o essere estremamente adesi a vasi e nervi.

La diagnosi è basata sulla Risonanza Magnetica (RM) con mezzo di contrasto. 

Il trattamento può essere chirurgico o radiochirurgico con gamma knife, in base alle dimensioni e sede del meningioma, età, stato neurologico e condizioni generali del paziente.

Il neurinoma o Schwannoma è un tumore generalmente benigno che origina dalle cellule che rivestono i nervi cranici e spinali. I nervi più frequentemente interessati sono l’ottavo nervo cranico, i nervi misti, il nervo trigemino, il nervo facciale e i nervi spinali.

Il neurinoma dell’ottavo nervo cranico si presenta generalmente con vertigini, disturbi dell’equilibrio, calo dell’udito e acufeni. La diagnosi è basata sulla RM con mezzo di contrasto e l’esame audiometrico.

Il trattamento può essere chirurgico o radiochirurgico con gamma knife in base alle dimensioni, età e stato della funzione uditiva.

L’efficacia del trattamento gamma knife sul neurinoma non è immediata e nei primi 6-12 mesi ci può essere un transitorio incremento del neurinoma associato a sintomi tra i quali vertigini, acufeni, cefalea, nausea, vomito, calo dell’udito. E’ necessario un controllo RM encefalo con mezzo di contrasto periodico secondo un programma specifico per ogni paziente.

Pubblicazioni

1. Semerano A, Giordano A, Terreni M, Barzaghi LR, Comi G, Volonté MA, Filippi M. Teaching NeuroImages: Osteolytic intraosseous meningioma causing transcalvarial herniation. Neurology. 2020 Aug 25;95(8):e1110-e1111. 
2. Barzaghi LR, Spina A, Gagliardi F, Boari N, Mortini P: Transfrontal-Sinus-Subcranial Approach to Olfactory Groove Meningiomas: Surgical Results, Clinical and Functional Outcome in a Consecutive Series of 21 Patients. World Neurosurg 2017; 101: 315-324
3. Boari N, Gagliardi F, Roberti F, Barzaghi LR, Caputy AJ, Mortini P; The trans-frontal-sinus subcranial approach for removal of large olfactory groove meningomas: surgical technique and comparison to other approaches. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2013 May; 74(3):152-61
4. Mortini P, Barzaghi LR, Serra C, Orlandi V, Bianchi S, Losa M; Visual out come after fronto-temporo-orbito-zygomatic approach combined with extradural and intradural optic nerve decompression in tuberculum and diaphragma sellae meningiomas. Clinical Neurology and Neurosurgery 2012; 114: 597-606
   
   
   

Tumori ipotalamo-ipofisari

I tumori più frequenti della regione sellare e sovrasellare sono gli adenomi ipofisari, o secondo la più recente classificazione tumori neuroendocrini pituitarici (PitNET), e i craniofaringiomi. 

La caratteristica principale delle lesioni espansive che interessano questa regione è il coinvolgimento della ghiandola ipofisaria, motivo per cui spesso i sintomi sono sindromi da ipersecrezione degli ormoni ipofisari o da carenza di questi ormoni, con effetti differenti a seconda del sesso e dell’età del paziente. Se il tumore raggiunge una certa dimensione si verifica una compressione delle vie ottiche con la comparsa di disturbi della vista.

La regione ipofisaria e infundibolo-ipotalamica può essere anche interessata da altre patologie neoplastiche (come tumori a cellule granulari, melanocitomi, gliomi, gangliocitomi, meningiomi, linfomi, metastasi etc.), non neoplastiche (come cisti dermoidi/epidermoidi, cisti aracnoidee), o infiammatorie (come sarcoidosi, istiocitosi, ipofisiti etc..). 

La neurochirurgia dell’Ospedale San Raffaele vanta un’esperienza di più di trenta anni nel trattamento delle patologie ipotalamo ipofisarie^1-26. L’equipe, composta dal primario, Prof P. Mortini, e dai suoi collaboratori neurochirurghi tra i quali la Dott.ssa Barzaghi, si avvale anche della presenza di un endocrinologo esperto in patologia ipotalamo-ipofisaria, il Prof M. Losa, che collabora in tutte le fasi, dalla diagnosi e trattamento alla fase post-operatoria, nonché nei controlli successivi.

Il trattamento delle patologie di quest’area può essere:

• farmacologico;
• chirurgico, generalmente con approccio trans-naso-sfenoidale o più raramente trans-cranico; 
• talora è utile una biopsia o un drenaggio stereotassico;
• radiochirurgico (gamma knife)
• radioterapico

Pubblicazioni

1. Albano L, Losa M, Barzaghi LR, Barrile E, Bindal SK, Wei Z, Pompeo E, Villanacci F, Del Vecchio A, Flickinger JC, Niranjan A, Mortini P, Lunsford LD. Single Versus Fractionated Gamma Knife Radiosurgery for Nonfunctioning Pituitary Adenomas Close to the Optic Pathway: A Multicenter Propensity Score Matched Study. Neurosurgery. 2024 Feb 20. doi: 10.1227/neu.0000000000002886. Epub ahead of print. PMID: 38376150.
2. Losa M, Albano L, Barzaghi LR, Bailo M, Mortini P. Gamma knife radiosurgery is effective in patients with thyrotropin-secreting pituitary adenomas. J Endocrinol Invest. 2024 Jan 20. doi: 10.1007/s40618-023-02291-1. Epub ahead of print. PMID: 38244141.
3. Balestrino R, Losa M, Albano L, Barzaghi LR, Mortini P. Intranasal oxytocin as a treatment for obesity: safety and efficacy. Expert Rev Endocrinol Metab. 2023 Sep-Nov;18(4):295-306. doi: 10.1080/17446651.2023.2216794. Epub 2023 May 26. PMID: 37232186.
4. Albano L, Losa M, Barzaghi LR, Mortini P. Benign and Malignant Tumors of the Pituitary Gland. Adv Exp Med Biol. 2023;1405:281-297. doi: 10.1007/978-3-031-23705-8_10. PMID: 37452942.
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